様式１

施　設　利　用　承　認　申　請　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　ふくしま自治研修センター所長　様

　　　　　申請者　　代表者の住所　
　　　　（代表者）　氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　印

　下記のとおり施設を利用したいので承認してください。	

 利用団体登録番号	
 第　　　　号	

 運動場、体育館、テニスコート	

 利用期日及び時間
	
       　   年　　月　　日　　時　　分から

         年　　月　　日　　 時　　分まで	

 
	
 品名

 数量	

	

 人　　　　　　員	
 　男　　　人、　女　　　人、　計　　　人	

 
	
 （住所）　　　　　　　　　　（電話）

 （氏名）	

 回　覧　印

	
 	
副所長